Proposal Pengajuan Dana BOP

PENGAJUAN DANA BOP

NAMA PROGRAM (TK/KB/TPA/TPQ)

PROGRAM PAUD KB NUR ANNISA

ANGGARAN APBN TAHUN 2013

DIAJUKAN KEPADA :

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH

CQ. KEPALA BIDANG PNF-PT

Diajukan Oleh

 Nama Lembaga        : Kelompok Bermain Nur Annisa

Alamat                       : Desa Tanjunganom, Kec. Banyu Urip, Kab. Purworejo

No. Telp                     : 085292563280

                 

                    

                    Tahun 2013

Lampiran  1.

Formuli Pengajuan dana BOP

A.     Identitas Lembaga

Nama Lengkap PAUD                   : KELOMPOK BERMAIN NUR ANNISA

Alamat Lengkap                            : Tanjumganom, Kec. Banyu Urip, Kab. Purworejo

Tahun Berdiri                                : 2010

Jenis Program                                : TK/TPA/KB/SPS/(Coret yang tidak perlu)

Nama Yayasan                              : NUR ANNISA

Nama Pengelola                             : Hj. Sumiatun S. Pd

B.     Program Layanan 
    1       Data Pendidik 
          a.       Jumlah                       : 3 (Tiga),(P),…………..(L) 
          b.      Pendidikan                 : ……..(SMA/sederajad,……(D2),……(S1)    …….(S2/S3) 
    2      Data Anak 
         a.       Jumlah                               : 3(0 – 2 Tahun), 19 (2 - 4 Tahun), 8 (4 – 6 Tahun) 
   3        Layanan Program                     : 4 x dalam seminggu @ 3 jam 
   4        Rencana Penggunaan Dana      :

a.       Penyelenggaraan Proses Pembelajaran                   Pemantauan/Deteksi Tumbuh Kembang Anak dan Kesehatan b.      Peningkatan gizi/ PMT c.       Transport Pendidik untuk pertemuan Gugus PAUD d.      Bantuan biaya masuk dan administrasi Anak	Rp. Rp. Rp. Rp.	3.960.000,00 720.000,00 1.800.000.00 720.000,00
JUMLAH		7.200.000,00

C.     Data Administrasi

1        Rekening Lembaga

a.       Namalembaga yang sesuai yang tercantum dalam rekening

KB NUR ANNISA

b.      Alamat lembaga sesuai rekening

TANJUNGANOM, KEC. BANYU URIP, KAB. PURWOREJO

c.       Nomor Rekening

685201006542534

d.      Nama Bank

BRI UNIT KLEDUNG

2        NPWP

1        Nama Wajib Pajak

KB NUR ANNISA

2        Nomor NPWP

02 781 650 .3-531.000

3        Alamat Wajib Pajak

TANJUNGANOM RT 01/RW 01 BANYU URIP

D.     Lampiran 
      1       Rekening Lembaga 
      2        NPWP Lembaga 
      3        Susunan Pengurus Lembaga 
      4        Data Anak 
      5        Pernyataan Kesanggupan

Purworejo, 30 Agustus 2013

Pengelola PAUD

…………………………

Lampiran 2

DATA ANAK DIDIK

A.    Identitas Lembaga

Nama Lengkap PAUD                 : KELOMPOK BERMAIN NUR ANNISA

Alamat Lengkap                           : Tanjumganom, Kec. Banyu Urip, Kab. Purworejo

Tahun Berdiri                                : 2010

Jenis Program                                : TK/TPA/KB/SPS/(Coret yang tidak perlu)

Nama Yayasan                              : NUR ANNISA

Nama Pengelola                            : Hj. Sumiatun S. Pd

B.     Data Anak

No.	Nama Anak Didik	Usia	Nama Orang Tua	Pekerjaan Orang Tua
1	Dewi Fatimah	5 Th	Subagiyo	Perangkat
2	Faqih Rizki Maulana	4 Th	Purwoto	Wiraswasta
3	Kaela Deka Novianti	4 Th	Supriyadi	Wiraswasta
4	Fitri Lintang Asih	5 Th	Suroyo	Karyawan
5	Ringga Kurniady	4 Th	Jaedi	Tani
6	Muhamad Wildan N.	5 Th	Indrianto	PNS
7	Dela Novianti	3 Th	Edi Siswantoro	Swasta
8	F. Khoirun Mahmud	4 Th	Kuswantoro	Tani
9	Akmal	3 Th	Joko	Wiraswasta
10	Ferdiansyah	3 Th	Parish	Wiraswasta
11	Bayu Rizki	3 Th	Tudiarso Puro	Wiraswasta
12	Ridho Kurniawan	4 Th	Eko Budi S.	Swasta
13	Galuh	4 Th	Pujiono	Swasta
14	Riyqdi Ali Sajati	4 Th	Surayadi	Tani
15	Faisal zuhair A	3 Th	Ali Sadikin	Tani
16	Sinta Wulandari	4 Th	Sugianto	Tani
17	Khoirunnisa	5 Th	Amat Zaenudin	Dagang
18	Uswathun Khasanah	4 Th	Amat Z.	Dagang
19	Nora	3 Th	Mukh Asngari	Kep. Desa
20	Fahrurozi Habub R.	5 Th	Joko Saptono	Wiraswasta
21	Alifia Refina	5 Th	M. Maksum Sodik	Wiraswasta
22	Puput	4 Th	Akadi	Wiraswasta
23	Khoirul	3 Th	Samijo	Tani
24	Wafi	2 Th	Nur Habibi	Wiraswasta
25	Muhammad Yusuf	3 Th	Safwan	Tani
26	Fariz	3 Th	Junarto	Tani
27	Muhamad Zakaria	2 Th	Safwan	Tani
28	Fathan Rozak A.	1 Th	Turutno	Tani
29	Maulana	4 Th	Suryono	Tani
30	Putra	4 Th	Hartono	Wiraswasta

Purworejo, 30 Agustus 2013

Pengelola PAUD

…………………………

DATA ANAK KELOMPOK BERMAIN NUR ANNISA

DESA TANJUNG ANOM, KECAMATAN BANYU URIP

KABUPATEN PURWOREJO

No.	Nama Anak Didik	Usia	Nama Orang Tua	Pekerjaan Orang Tua
1.	Dewi Fatimah	5 Th	Subagiyo	Perangkat
2.	Faqih Rizki Maulana	4 Th	Purwoto	Wiraswasta
3.	Kaela Deka Novianti	4 Th	Supriyadi	Wiraswasta
4.	Fitri Lintang Asih	5 Th	Suroyo	Karyawan
5.	Ringga Kurniady	4 Th	Jaedi	Tani
6.	Muhamad Wildan N.	5 Th	Indrianto	PNS
7.	Dela Novianti	3 Th	Edi Siswantoro	Swasta
8.	F. Khoirun Mahmud	4 Th	Kuswantoro	Tani
9.	Akmal	3 Th	Joko	Wiraswasta
10.	Ferdiansyah	3 Th	Parish	Wiraswasta
11.	Bayu Rizki	3 Th	Tudiarso Puro	Wiraswasta
12.	Ridho Kurniawan	4 Th	Eko Budi S.	Swasta
13.	Galuh	4 Th	Pujiono	Swasta
14.	Riyadi Ali Sajati	4 Th	Surayadi	Tani
15.	Faisal zuhair A	3 Th	Ali Sadikin	Tani
16.	Sinta Wulandari	4 Th	Sugianto	Tani
17.	Khoirunnisa	5 Th	Amat Zaenudin	Dagang
18.	Uswathun Khasanah	4 Th	Amat Z.	Dagang
19.	Nora	3 Th	Mukh Asngari	Kep. Desa
20.	Fahrurozi Habub R.	5 Th	Joko Saptono	Wiraswasta
21.	Alifia Refina	5 Th	M. Maksum Sodik	Wiraswasta
22.	Puput	4 Th	Akadi	Wiraswasta
23.	Khoirul	3 Th	Samijo	Tani
24.	Wafi	2 Th	Nur Habibi	Wiraswasta
25.	Muhammad Yusuf	3 Th	Safwan	Tani
26.	Fariz	3 Th	Junarto	Tani
27.	Muhamad Zakaria	2 Th	Safwan	Tani
28.	Fathan Rozak A.	1 Th	Turutno	Tani
29.	Maulana	4 Th	Suryono	Tani
30.	Putra	4 Th	Hartono	Wiraswasta

Purworejo, 30 Agustus 2013

Pengelola PAUD

…………………………

Lampiran 4

PENGAJUAN LEMBAGA

CALON PENERIMA DANA BOP-PAUD TAHUN 2013

Kabupaten       : Purworejo

Propinsi           : Jawa Tengah

No	Nama Lembaga	Alamat	Nama Pengelola	jumlah Anak	Rekening Bank	NPWP
1.	KB NUR ANNISA	TANJUNGANOM	HJ. SUMIATUN S. PD	30	685201006542534	02.781.650.3-531.000
2.		BANYU URIP
3.		PURWOREJO
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Purworejo, 30 Agustus 2013

Pengelola PAUD

…………………………

Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN

 PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

MELALUI DANA OPERASIONAL PAUD

NOMOR :

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : Hj. Sumiatun S. Pd

Jabatan             : Pemimpin lembaga/Organisasi KB NUR ANNISA

Alamat              : Tanjunganom, Rt 01/Rw 01 Banyu Urip

Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program  pendidikan anak usia dini melalui dana bantuan operasional penyelenggaraan PAUD menyatakan kesediaan untuk melaksanakan kegiatan program pendidikan anak usia dini sesuai dengan pengajuan yang disetujui Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini/Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah tahun 2013 

Dalam penyelenggaraan pendidikan anak usia dini tersebut diatas, saya bersedia uatuk :

1.      Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;

2.       Membukukan semua pengeluaran dana yang dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku;

3.      Mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan proposal yang disetujui;

4.      Memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;

5.      Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan paling lambat satu bulan setelah kegiatan selesai dilaksanakan.

Surat pernyataan ini dibuat diatas kertas bermaterai enam ribu rupiah

Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Arif Wijayanto S.Pd